In dette tilfælde en vordende mor, der var faldet blev taget til et hospital for at kontrollere, at der ikke var nogen skade til hendes ufødte barn. Patienten havde gennemgået en ultralyd på hospitalet for at lede efter nogen skade på sit barn og ultralyd var blevet fortolket som viser ingen personskader. Lægen aftalt at mødes sin patient på et andet hospital, hvor hun skulle blive transporteret til at have andet overvågning, som det første hospital blev ikke konfigureret korrekt til at out.When på andet hospital en føtal pulsmåler var forbundet til kvinden .
Arbejdsmarkedet og levering sygeplejerske på dette hospital fortolket striben som ikke-beroligende og afslører, at det ufødte barn oplevede fosteret. I betragtning af, at patientens læge havde tilkendegivet, at han ville møde sin patient der, sygeplejersken besluttet, at den rigtige plan ville være at holde ud for fødselslæge til at slå op, selv da hun bemærkede, at fosteret var worsening.The sygeplejerske fortsatte med at vente på lægen skal vises i to timer. Hun holdt venter indtil monitoren foreslog, at barnets puls brat var faldet til faretruende lavt niveau.
På det tidspunkt sygeplejersken endelig informeret anden fødselslæge på hospitalet af situationen. Så snart han fik kendskab til situationen denne fødselslægen ikke tøve med at gøre en nødsituation C-sektion. På at gøre proceduren lægen fastslået, at barnet var blevet frataget ilt (som tegnede sig for faldet i hjertefrekvens) på grund af en placenta abruption.The læge havde oplysninger om, at patienten blev transporteret til andet hospital og forventede hende fødselslæge at møde hende der. Men i stedet for at gå til hospitalet, da han erklærede, at han ville gøre, lægen gik hjem.
Dette ville ikke have været et problem, hvis fødselslægen havde meddelt personalet på andet hospital af dette valg. At tro lægen var på vej mod sygehuset sygeplejersken på det andet hospital, som måske normalt har