thienopyridiner forstyrre blodpladeaktivering ved selektivt og irreversibelt blokerer en underenhed af adenosindiphosphat receptoren. Dette giver en antitrombotisk effekt, der er additiv til inhibering af thromboxan A2-vejen ved aspirin. Den kliniske fordel afledt af kombinationen af aspirin og en thienopyridin først blev klart med forsøg demonstrerer virkningen af disse midler i forebyggelsen subakut trombose efter koronar stenting.
4 Efterfølgende kliniske studier storstilede viste, at langvarig behandling (9 til 12 måneder ) med aspirin og clopidogrel reducerer iskæmiske komplikationer sammenlignet med aspirin alene blandt patienter med akut koronar syndromes5 eller efter perkutan koronar revascularization.6 i populationen af patienter med akut koronar syndrom, dobbelt trombocythæmmende behandling begynder at reducere negative resultater så tidligt som 2 timer efter administration , og størrelsen af fordelen udvider over følgende 9 måneder5 Desuden flere linjer af beviser tyder på, at den største undertrykkelse af iskæmiske hændelser blandt patienter, der gennemgår perkutan koronar revaskularisering opnås, hvis en 300- til 600-mg støddosis clopidogrel administreres 2 til 6 timer, før den interventionelle procedure er started.
6-8 Denne forbehandling periode afspejler sandsynligvis den nødvendige tid til clopidogrel at opnå en næsten maksimal antitrombotisk effekt. Vægten af kliniske forsøg beviser støtter derfor, og retningslinjer anbefaler, startende dobbelt trombocythæmmende behandling tidligt blandt patienter med akut koronar syndromes9 eller opstrøms til forventet perkutan koronar intervention.10 Behovet for tidlig administration af clopidogrel, skaber imidlertid et logistisk problem.
Hvis dette middel indgives tidligt i behandlingsforløbet for akut koronarsyndrom eller timer før perkutan koronarrevaskularisering (herunder elektiv og ad hoc-procedurer), mange patienter vil have modtaget clopidogrel før angiografisk definition af deres koronaranatomi. En undergruppe af disse patienter vil derefter blive anset for at have koronar sygdom bedst behandles ved koronararterie bypassoperation.
Den antithrombotiske virkning af clopidogrel kræver op til 5 dage at sprede efter at den er afbrudt, og hjertekirurgi udført før dette tidspunkt synes at være forbundet en øget risiko for blødningskomplikationer. Flere rapporter har antydet en sammenhæng mellem den præoperative brug af clopidogrel og postoperative bleeding.11,12 Disse små serier omfattede færre end 120 i alt patienter, der havde fået clopidogrel indenfor 7 dage efter koronar bypassoperation kirurgi og blev anset for at kræve hyppigere transfusion og kirurgisk reexploration at kontrollere bleeding.
11,12 Interessant nok var en tendens til færre dødsfald, myokardieinfarkter, og slagtilfælde hos patienter, der fik præoperativ clopidogrel i en study.12 I den største række hidtil rapporteret, 415 patienter, som havde modtaget clopidogrel inden 7 dage efter koronar kirurgi blev sammenlignet med 1944 patienter, som ikke havde fået clopidogrel.13 Præoperativ clopidogrel brug i denne undersøgelse var forbundet med en 2 til 3 gange stigning i røde blodlegemer og blodplader transfusion og en 5-fold stigning i kirurgisk reexploration at kontrollere blødning.
Ingen undersøgelse har vist en indflydelse af clopidogrel på operativ dødelighed. I dette nummer af Cirkulation, Kapetanakis og colleagues14 giver yderligere beviser for en sammenhæng mellem clopidogrel brug og kirurgisk blødning blandt 1572 patienter, som gennemgik udelukkende off-pumpe koronararterie bypassoperation. Denne population er af interesse, fordi off-pumpe procedurer menes at falde blødningskomplikationer i forhold til kranspulsåren transplantat kirurgi ved hjælp af hjerte-bypass.
13 alt 281 patienter, der havde fået clopidogrel senest 7 dage efter operationen blev sammenlignet med 1291 patienter, som ikke havde modtaget præoperativ clopidogrel. Efter justering for kendte prædiktorer for øget kirurgisk blødning (fremskreden alder, kvindelige køn, lille krop areal, African American afstamning, nyreinsufficiens og>